REFORME INFIRMIERE EN NOUVELLE CALEDONIE

Syndicat des Infirmiers A Domicile

Le plan DO KAMO issu des assises de la santé relance la mise en place de la dynamique infirmière avec en finalité une reconnaissance de la profession pour le soins pluri-pathologiques, préventifs et d'éducation de proximité. Au sein de la profession, et en parallèle à la revendication d’obtention de prises en charge de soins plus techniques, des voix s’élèvent pour rappeler que, quelles que soient les réformes et les évolutions du métier, une chose ne pourra jamais nous être enlevée : notre Rôle Propre

Nous allons voir dans quelles conditions ce Rôle Propre peut éventuellement être défendu compte tenu des orientations prévisibles de la politique de Santé, ainsi que les différentes évolutions qui s’offrent à notre profession dans le plan DO KAMO.

Dans ce paysage, la pratique libérale des soins infirmiers consiste majoritairement à prodiguer des soins à domicile ou en institution sur prescription médicale. Cette organisation est la clef de voûte du système des soins à domicile. En effet, dans l’organisation actuelle, les soins ne sont réalisables que s’ils sont remboursés, ce qui sous-entend :

• qu’ils sont prescrits par un médecin ou un service

• qu’ils figurent à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels

• que l’infirmière qui les effectue est conventionnée par la CAFAT

Ces soins sont classés en deux catégories :

- les AMI (actes médicaux infirmiers), soins techniques par excellence

• les AIS (actes infirmiers de surveillance), actes relevant généralement du rôle propre, et figurant à la NGAP sous forme de forfaits horaires. Ces « Séances de Soins Infirmiers » incluent parfois des actes techniques dont la cotation n’est pas cumulable.

Le RUAMM et la Gestion du Risque

Le but du RUAMM, dans le cadre financier voté par le congrès, est de permettre à la population d’être et de se maintenir en bonne santé. La Gestion du Risque y contribue par l’ensemble des actions et procédures conduisant à :

• Optimiser la réponse du système de soins aux besoins de santé

• Inciter la population à recourir de manière pertinente à la prévention et aux soins

• Amener les professionnels à respecter les critères d’utilité et de qualité des soins ainsi que la modération des coûts.

La Gestion du Risque porte sur tous les domaines du système de soins : ambulatoire, hospitalier, ou mixte.

Elle s’attache tant aux soins de premier et second recours, qu’à la prévention et à l’éducation pour la santé.

La Gestion du Risque donne lieu à des actions qui relèvent des modalités suivantes :

• contrôles individuels ou collectifs des professionnels, des structures et des bénéficiaires

• respect de la réglementation et des référentiels médicaux et administratifs opposables, ainsi que des recommandations de bonnes pratiques

• études et actions sur l’organisation du système de soins avec analyse de l’activité des établissements de santé, des zones d’attraction des clientèle des structures, des filières et des réseaux

• analyse et évaluation de pratiques ciblées sur des populations ou des pathologies, prévention et dépistages, éducation pour la santé

1/ Les dimensions du soin infirmier

Les actes infirmiers s’organisent en 5 dimensions que nous allons rappeler.

- La Prévention

• La Prévention primaire vise à l’éradication de la maladie par la disparition des ses causes étiologiques et favorisantes. Elle peut être spécifique (action sur l’homme) ou non spécifique (action sur le milieu)

• La Prévention secondaire a pour objectif le dépistage de la maladie lorsque tous les facteurs sont réunis pour qu’elle se manifeste. La prévention tertiaire a pour but de limiter les séquelles, les complications et les rechutes d’une maladie.

L’ANAES6 a publié en Octobre 2000 des recommandations sur la prise en charge de la crise suicidaire. L’agence constate qu’il est relativement aisé de gérer à ce sujet la dimension primaire et tertiaire de cette prévention. Cependant, il semble exister une réelle difficulté au niveau de la prévention secondaire. Et pour cause ! A quoi sert, par exemple, que le FIF-PL ( fond interprofessionnel de formation des professionnels libéraux) propose une formation sur le dépistage des situations de détresse chez l’adolescent à des professionnelles qui travaillent très majoritairement auprès d’une population du 3ème et 4ème âge ? Mais c’est pourtant bien au niveau de la prévention primaire que se feront jour les enjeux de la santé de demain.

- L’Education

Dans la nomenclature, cette notion n'apparaît que dans les « Séances de Soins Infirmiers » (AIS), alors que l’on peut considérer qu’une infirmière fait de l’éducation pratiquement lors de chaque soin qu’elle exécute. Dans les évolutions du système qui se dessinent, cet aspect de l’exercice devra être pris en compte et revalorisé.

- Les soins de Maintenance

Ces soins « d’entretien et de continuité de la vie » s’inspirent principalement des 14 besoins définis par Virginia Henderson7, quoique d’autres concepts de soins soient utilisables. Tous ces concepts utilisent les « Diagnostics Infirmiers » formalisés par l’ANADI 8.

7 Respirer, boire et manger, éliminer les déchets, contrôler sa température, dormir et se reposer, se mouvoir, se vêtir et se dévêtir, être propre et soigné, éviter les dangers, communiquer, agir selon ses valeurs et ses croyances, s’occuper et se réaliser, se récréer et apprendre

8 Association Nord-Américaine des Diagnostics Infirmiers

- Les Soins Curatifs

Ils limitent la pathologie existante par un traitement d’attaque, puis un traitement d’entretien, après qu’un diagnostic ait été posé par le médecin.

- La Réhabilitation

Elle passe par la création d’outils de suppléance, ainsi que par la réinsertion sociale.

2/ Le Rôle Propre

Outre les actes purement techniques exécutables sur prescription médicale (actes prescrits ou délégués), le décret de compétence (9) de l’infirmière définit le Rôle Propre et les actes qui y sont associés. Tous ces actes sont réalisables à domicile. Ils se divisent en deux familles :

• les actes effectués au décours d’autres soins, et à ce titre non remboursables. Difficilement évaluables en volume, leur retentissement sur la qualité du soin ou sur la santé en général n’est pas encore quantifié.

• les actes effectués sur prescription, et remboursables à ce seul titre.

Voyons maintenant la liste des soins définis dans les Articles du Décret de Compétence qui sont actuellement hors nomenclature:

• Prévention et évaluation de la souffrance et de la détresse des personnes, et participation à leur soulagement (10)

• Concourir au recueil des informations et aux méthodes qui seront utilisées par le médecin pour établir son diagnostic

• Participation à l’évaluation du degrés de dépendance des personnes

• Participation à la surveillance clinique des patients et à la mise en œuvre des thérapeutiques (11)

• Accompagnement des patients en fin de vie, et en tant que de besoin, leur entourage

• Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire

• Vérification de la prise des médicaments et surveillance de leurs effets (12)

• Surveillance de l’élimination intestinale et urinaire

• Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap (13)

9 Décret N°93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier et la délibération n° 105 du 15 décembre 2010

10 Dans les limites des soins de la NGAP prodigués sur prescription médicale

11 non prévu dans la NGAP

12 En dehors des prises en charge thérapeutiques définies dans l’article 10 de la NGAP

13 Changements de position dans le cadre de la prévention d’escarres, par exemple.

• Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux technique

• Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation

• Préparation et surveillance du repos et du sommeil

• Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses (14)

• Administration en aérosol de produits non médicamenteux(15)

• Appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance de l’état de santé des patients : […](16)

• Renouvellement du matériel de pansement non médicamenteux

• Réalisation et surveillance des pansements et des bandages(17)

• Prévention et soins d’escarres

• Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux

• Détection des parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci

• Recueil de données biologiques obtenues par les techniques à lecture instantanées : […](18)

• Aide et soutien psychologique

• Relation d’aide thérapeutique

• Observation et surveillance des troubles du comportement

• Entretien d’accueil et d’orientation

• Organisation et animation d’activités à visée sociothérapique

14 Pose de bas à varices, par exemple.

15 Etant donnée la définition légale du médicament (Art. L5111-1 du Code de la Santé Publique : « […] toute substance ou s : glycosurie, acétonurie, protéinurie, recherche de sang, pH. Sang : glycémie, acétonémie.

• composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives […] ») , on peut s’interroger sur l’intérêt de tels soins.

16 […] température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l’état de conscience.

17 Autres que ceux visés à l’article 4 qui nécessitent une prescription

• 18 […] Urine

3/ Le Plan de Soins Infirmiers (PSI) ou Démarche de Soin Infirmier

La mise en place du PSI ou DSI s'intègre dans le Programme d’Aide Personnalisée (PAP) décrit dans l’article 11-3 de la NGAP. En dehors de l’aspect purement réglementaire, sur lequel nous ne nous étendrons pas, ce soin trouve sa dimension réelle dans le fait qu’il est prescrit par l’infirmière et qu’il articule son action dans le secteur social.

Cette démarche est l’une des compétences reconnues à l’infirmière consistant à « insérer ou réinsérer la personne dans son milieu familial ou social ». Or, dans le contexte sanitaire qui se construit aujourd’hui, et dans lequel les personnes vieillissantes vont être de plus en plus demandeuses de soins, l’APA permettra de satisfaire toutes les actions qui relèvent de l’aide à la vie quotidienne. La distinction entre les soins non spécifiquement infirmiers, et les soins qui relèvent strictement de notre compétence, est inévitable. Tout l’intérêt du PAP consiste à laisser à l’infirmière l’initiative de cette distinction.

4/ POSITION DE L’OMS

Dans le programme « Santé 21 », l’OMS définit pour l’Europe la politique-cadre de santé publique du début du XXI ème siècle. A cette occasion, émerge un nouveau concept : celui d’Infirmière de Famille (IDF). Parmi les 21 buts énoncés dans ce programme, 20 concernent directement la mission de l’IDF30. Pour parvenir à ces objectifs, l’OMS affiche clairement sa volonté d’accorder une place de choix aux médecins et aux infirmières. Plus précisément, les IDF devront :

• aider les individus et familles à assumer la maladie et l’incapacité chronique

• passer une grande partie de leur temps auprès des patients et de leur famille à leur domicile en période de crise

• donner des conseils sur les modes de vie et les facteurs de risque liés aux comportements

• aider les familles sur les questions concernant la santé

Ces IDF agiront à tous les niveaux de la prévention :

primaire : recherche des facteurs de stress et des menaces pour la santé, actions de prévention et d’éducation

secondaire : participation à des actions de dépistage, à des campagnes de vaccination

tertiaire : mobilisation des ressources dans le but de reconstituer les « capacités de résistance » de l’individu et de sa famille

A chaque niveau d’intervention, les connaissances acquises par l’IDF permettent des interventions précoces en coordination avec les autres acteurs des soins. Quel que soit ce niveau, la dispense de soins directs, rôle traditionnel dévolu à l’infirmière, est possible en fonction du besoin.

La dimension environnementale est ici primordiale. En évaluant les conditions de vie de ses patients (logement, situation familiale et socio-économique, conditions de travail, comportements particuliers, etc…), l’IDF est à même d’établir des diagnostics infirmiers précis, et de coordonner les actions à mettre en œuvre pour une prise en charge de qualité dans le processus de restauration de l’état de santé du patient.

Ce concept revient à définir la famille comme lieu privilégié de prise de conscience de l’état de santé des individus qui la composent, dans un environnement physique et psychosocial défini sur lequel interagissent les acteurs de santé (IDF, médecin de famille).

Pour parvenir à ces résultats, l’OMS propose de former les IDF par le biais d’un diplôme universitaire

5/ L’INFIRMIERE CONSEIL EN SANTE

Nous posons donc que l’éducation sanitaire dispensée à un patient est un soin infirmier à part entière. Nous pouvons donc penser que ce soin va progressivement laisser sa place à des actions de prévention et d’éducation. Ces actions devraient être soutenues par le gouvernement de Nouvelle Calédonie. Dans ce contexte, l’infirmière doit pouvoir réaliser à domicile, dans un premier temps aux frais du patient, donc avec « tact et mesure », de véritables entretiens infirmiers grâce auxquels elle pourra faire valoir toute l’étendue des possibilités offertes par son Rôle Propre, que se soient des soins techniques ou des séances de prévention et d’éducation.

6/ PERSPECTIVES

La prise en charge holistique des patients est une revendication forte de la profession avec la mise place de « Diagnostic Infirmier », du droit de prescription . La prescription, limitée à certains médicaments, est d’ores et déjà mise en pratique en Suède et au Royaume-Uni pour des infirmières ayant suivi une formation particulière. Aux USA, et toujours sous couvert d’une formations complémentaire, les infirmières pratiquent la palpation, la percussion, et prescrivent même l’Eprex© aux patients anémiés. En France, il semble que cette étape soit un peu prématurée du fait du monopole exercé par les médecins. Par contre, et cela existe déjà dans certaines structures hospitalières, une Consultation Infirmière paraît être un bon compromis en attendant cette possibilité de prescrire.

7/ Quel politique de santé?

Le Conseil scientifique mis en place par la CNAM en Septembre 1999 a rédigé un rapport basé sur l’étude de l’organisation des soins primaires. Il met l’accent sur le fait que les soins ne répondent pas aux besoins de la population faute d’une « politique cohérente et spécifique ». Le rapport recommande ainsi le « regroupement géographique dans un lieu unique des principaux professionnels de santé » afin de constituer des centres de santé qui pourraient prendre la forme de SCM.

Les décideurs ne savent plus que faire pour maîtriser les dépenses de santé. La politique, avec ce qu’elle a d’intemporel dans sa continuité et de profondément humain, n’est plus cohérente. En mettant en place la CMU (en France), par exemple, on permet un meilleur accès aux soins, et donc une augmentation des dépenses. En contre-partie, les budgets n’augmentant pas, et n’osant pas réduire le fameux panier de biens et services, il n’y a plus d’autre choix que de réduire les rémunérations. Toutes les réformes mises en place dans les autres pays tentent de s’adapter à une économie libérale de marché en proposant, de manière plus ou moins judicieuse, un contrat-qualité. A savoir qu’en échange de meilleures prestations de santé, on en réduit ouvertement le nombre. En cela, on se rapproche de la notion « d’entreprise de santé ». Or, nous sommes l’un des rares pays à avoir développé de façon aussi aboutie le secteur du soin à domicile. Pourquoi ne pas utiliser la ressource que constituent les infirmières libérales pour développer les soins de santé primaires, la prévention et l’éducation ? Pourquoi ne pas nous permettre de travailler de concert avec nos collègues du milieu scolaire ?

Ainsi, peu d’options s’offrent à nous en l’absence de nouvelles réglementations. En attendant la concrétisation du plan DO KAMO qui découle des assises, nous allons voir quelles orientations pourrait prendre notre exercice sous l’éclairage des chapitres précédents.

8/ Exercice contractuel

Aujourd’hui, l’infirmière libérale n’a de libéral que le nom ! Le seul fait d’instaurer des quotas va à l’encontre de cette dimension de liberté qui faisait la spécificité de ce mode d’exercice. De plus, puisque le paiement à l’acte est la pierre angulaire de la maîtrise comptable, le fait de mettre en place des rémunérations forfaitaires, dans les réseaux par exemple, n’est ni plus ni moins que l’acceptation d’une forme de salariat. Dans ces conditions, il pourrait être envisagé que l’infirmière soit rémunérée de façon contractuelle par des caisses d’assurance maladie, des mutuelles, des établissements médico-sociaux, des collectivités locales, des entreprises,… sur la base de prestations qui constitueraient un panier de biens et services. Elle garderait la liberté de choix du nombre de contrats, et pourrait faire valoir des spécialités acquises lors de formations validées. Déjà, dans la majorité des cliniques, les prélèvements sanguins sont réalisés par une infirmière salariée d’un laboratoire extérieur à l’établissement. De la même façon, la mise en place de la réforme de tarification dans les EHPA correspond à cette volonté de faire intervenir des professionnelles qui ne seront plus rémunérées à l’acte.

9/ L’entreprise de santé

L’intérêt d’un statut d’entreprise de santé réside dans le fait qu’il permettrait à l’infirmière d’employer du personnel, par exemple des aides-soignantes (AS). La mise en place de la Démarche de Soin Infirmier ou du Plan de Soin Infirmier aurait du sens en permettant à l’infirmière de véritablement déléguer certains actes comme les toilettes à des professionnelles correctement formées. Aujourd’hui, il n’y a que les prestataires de services ou les SSIAD qui peuvent salarier des AS pour un travail à domicile. Or, il apparaît que ces structures ne sont pas rentables ( l'échec du SSIAD de l'ASAMAD en est la preuve). De plus, ce transfert laisserait plus de temps à l’infirmière pour effectuer des soins techniques ou s’engager dans des prises en charge de patients plus lourds. Cela permettrait aux établissements de renvoyer plus précocement les patients à leur domicile, donc d’alléger le coût sanitaire au double titre de la baisse du nombre de journées d’hospitalisation facturées et de l’incidence des infections nosocomiales

famille à une prise en charge à domicile est toujours possible, ce qui soulagerait encore le budget des caisses…

10/ La prescription infirmière

Le rapport Brocas préconise la possibilité de prescrire le matériel nécessaire à l’élaboration des pansements. Force est de constater que nos connaissances dans ce domaine sont supérieures à celles de la plupart des médecins, et les laboratoires n’y sont pas étrangers ! Cette étape sera incontournable dans l’évolution de la profession. Outre les revendications classiques (rémunération, convention, formation), l’autonomie de l’infirmière par rapport à la prescription et à l’application de son rôle propre sera à n’en pas douter l’un des enjeux majeurs des prochaines années.

Si l’on prend en considération la démographie médicale qui va aller décroissante par rapport au nombre de patients âgés, on peut supposer qu’il va devenir indispensable de soulager les généralistes de certaines tâches. Ainsi, moyennant une formation dont les modalités restent à mettre en place, l’infirmière pourra probablement se voir attribuer une autonomie de prescription de certains médicaments (laxatifs, antalgiques faibles, compléments alimentaires, ajustement des doses d’insuline, par exemple).

11/ La consultation infirmière de fin de soin

Nous avons vu avec le programme de l’OMS qu’il était envisageable de mettre en valeur les richesses de notre rôle propre dans le but de pratiquer une santé communautaire basée sur le concept de « population-cliente ». La consultation infirmière à domicile dûment rémunérée constituerait une véritable avancée dans le domaine de la santé publique. Sa mise en place suppose un engagement de la part de toutes les parties (formation, évaluation, accréditation, coordination…) dans un esprit de confiance réciproque. Il est évident qu’avec l’état d’esprit actuel des caisses qui voient un fraudeur potentiel derrière chaque professionnel, nous n’arriverons à rien ! Par ailleurs, il paraît indispensable que cette consultation ait toujours lieu au domicile du patient, de façon à ce que l’infirmière puisse évaluer l’environnement, et ainsi avoir une vision globale et réaliste des conditions de vie de la personne. Un exemple de consultation infirmière serait de prévoir une « consultation de fin de soins » qui permettrait à l’infirmière de formaliser des conseils ou des éléments d’éducation après une série de pansements ou d’injections. La consultation pourrait aussi être le support d’une éducation au diabétique, d’une éducation diététique, toujours dans la limite des compétences , donc avec la possibilité de renvoyer le patient sur un professionnel plus qualifié. Cela suppose aussi une prise de responsabilité plus importante.

Conclusion

Nous l’avons vu, la santé est un sujet complexe, à la fois dépendant de facteurs techniques, administratifs, sociaux, politiques, financiers… Dans ces conditions, il est difficile pour les infirmières que nous sommes de faire valoir nos revendications face au devoir de solidarité et d’efficience du système. Les conflits sont nombreux entre intérêts collectifs et aspirations individuelles, technique et relation, éthique et argent. A priori, l’avenir semble sombre. Pourtant, s’il est exact que le présent est loin d’être rose, il apparaît que les politiques quels qu’ils soient ne pourront pas faire l’économie de la revalorisation de notre pratique. Ce travail l’a montré, les orientations des politiques de santé se font toutes dans le sens de l’éducation, de la prévention, de la santé publique et communautaire. C’est donc à cela que nous devons nous préparer, puisque telle est notre fonction au travers du rôle propre. Un proverbe ne dit-il pas « mieux vaut prévenir que guérir » ? Tout est question de temps… Et lorsque l’on permettra enfin à l’infirmière d’exprimer à niveau égal son savoir-faire et son savoir-être, on mesurera tout le chemin parcouru depuis les hospices du moyen-âge