NOS DEMANDES

AXE 1 

DEVELOPPER LES RESEAUX DE PROXIMITE EN MUTUALISANT LES SECTEURS PUBLIC, PRIVE ET INTER-INSTITUTIONNELS POUR FAVORISER LA PROMOTION DE LA SANTE AU DELA DE LA PRESTATION DE SOINS

LE CENTRE D’INFORMATION EN SOINS INFIRMIER (CISI)

Les missions du CISI, sont définies comme suit :

• Assurer, sur prescription médicale, aux personnes âgées malades ou dépendantes, les soins infirmiers et d’hygiène générale,

• Concourir à l’accomplissement des actes essentiels de la vie, ainsi qu’éventuellement d’autres soins relevant d’auxiliaires médicaux ;

• Eviter l’hospitalisation des personnes lors de la phase aiguë d’une affection pouvant être traitée à domicile,

• Faciliter les retours à domicile à la suite d’une hospitalisation,

OBJECTIFS

• Prévenir ou retarder la dégradation progressive de l’état des personnes

• Optimisation de la prise en charge des patients , tant à l’hôpital qu’en ville, nécessitant un plan concerté entre les responsables du secteur sanitaire hospitalier, du secteur libéral et des secteurs sociaux et médico-sociaux, conforme aux objectifs retenus pour un plan de politique de santé. A terme, il serait souhaitable d’harmoniser les démarches aboutissant à l’harmonisation des problèmes de santé liés à la gérontologie et/ou au handicap sur tout le territoire.

INFIRMIER REFERENT ,CHAINON MANQUANT DANS LE PANORAMA DE LA SANTE PUBLIQUE

Mise en place d’un suivi complémentaire au domicile des patients souffrant de pathologies chroniques par le biais d’ infirmiers libéraux ou infirmiers référents choisi par le patient selon son secteur géographique , L’infirmier référent aura, au préalable, une formation sur la base du volontariat à l'ASSNC.

Ce suivi au domicile du patient sera complété par la mise en place d’un dossier commun d'évaluation de la motivation, des conditions de vies et de l'implication de soutien du cadre familial ( évaluation des personnes ressources, des leviers ou des feins ).

OBJECTIF

Mise en place dans la prise en charge des personnes dépendantes, de référents identifiés et reconnus de l’ensemble des acteurs, qui soient en charge notamment de l’évaluation, de la coordination et de l’accompagnement personnalisé pour :

• Disposer d’un dossier unique ou partageable, soit un moyen de rassembler et faire circuler l’information clinique sur la personne âgée,

• Elaborer un plan d’aide ou un plan de services individualisé, soit un moyen d’organiser une stratégie globale de coordination des services et de la consigner au dossier, en plus d’en effectuer le suivi.

Car hélas, le retour à domicile des patients atteints de pathologies lourdes est organisé par des sociétés prestataires de services. Pourtant l’infirmier libéral de secteur est doté d’une parfaite connaissance des autres professionnels de santé du secteur, il est le seul garant d’une bonne coordination et d’une bonne circulation des informations envers le médecin traitant. Actuellement, les patients sont canalisés, conduits étape par étape sans être acteurs de leur parcours. Ils n’ont plus le libre choix et l’auront de moins en moins. Le risque, s’il n’est pas déjà avéré, est de rendre les patients captifs de filières complètes qui peuvent avoir tendance à les considérer comme des produits générateurs de profits. De ces évolutions et de l’analyse des travers actuels des organisations (fréquents aller et retour entre le domicile et l’hôpital, absence d’anticipation des retours d’hospitalisation…) et des besoins de santé (maintien au domicile avec une adaptation de ce dernier, accompagnement personnalisé, réévaluation permanente en lien avec la famille et les aidants…).

FAVORISER AU PLUS VITE LE RETOUR AU DOMICILE DU PATIENT

Lorsque le cadre familial le permet, le retour à domicile doit être envisagé dans les plus brefs délais suite à une hospitalisation.
En attendant la mise en place par le CHT d’un service de HAD, les infirmiers pourraient bénéficier d’un accord systématique du contrôle médical de la CAFAT des doubles AIS3 lorsque le corps médicale du CHT ou le médecin référent le précise sur l'ordonnance .

AXE 2

METTRE EN COHERENCE L'ORGANISATION DES STRUCTURES SANITAIRES ET SOCIALES ET LES BESOINS DE LA POPULATION.

Impliquer les infirmiers libéraux sur les actions de promotion de la santé selon les termes de l’article 76 de la délibération 104 du 15/12/2010

DEMANDE DE LETTRE CLE POUR LES ACTES DE PREVENTION

EXISTANT DANS LA NGAP ACTUEL

Une demi heure par semaine d’éducation thérapeutique chez un patient diabétique insulino dépendant de plus de 75 ans. Suite au séminaire diabétique , tous les professionnels de santé s’accordent à dire que c’est inapproprié.

OBJECTIF

Réduire l’apparition de la maladie, des complications couteuses liés à une maladie chronique.

Actuellement, l’acte de prévention est un acte prescrit, mais on peut imaginer la mise en place de forfait de prévention qui découle des programmes de l’ ASSNC.